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              國家醫療保障局財政部關于做好2019年 城鄉居民基本醫療保障工作的通知

              2019-09-09

              來源:        編輯:省委老干部局四處    作者:

              國家醫療保障局財政部關于做好2019年

              城鄉居民基本醫療保障工作的通知

              醫保發﹝2019﹞30號

              各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳(局):

                為貫徹黨的十九大關于“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱“城鄉居民醫!保┖痛蟛”kU制度”的決策部署,落實2019年《政府工作報告》任務要求,進一步做好城鄉居民基本醫療保障工作,現就有關工作通知如下:

                一、提高城鄉居民醫保和大病保險籌資標準

                2019年城鄉居民醫保人均財政補助標準新增30元,達到每人每年不低于520元,新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力(在2018年人均籌資標準上增加15元);個人繳費同步新增30元,達到每人每年250元。中央財政按《國務院辦公廳關于印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》(國辦發〔2018〕67號)規定,對各省、自治區、直轄市、計劃單列市實行分檔補助。省級財政要加大對深度貧困地區傾斜力度,完善省級及以下財政分擔辦法。地方各級財政要按規定足額安排財政補助資金,按規定及時撥付到位。按照《國務院關于實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》(國發〔2016〕44號)要求,對持居住證參保的,個人按當地居民相同標準繳費,各級財政按當地居民相同標準給予補助。各級醫療保障部門要有序推進城鄉居民醫療保險費征管職責劃轉前后的工作銜接,確保年度籌資量化指標落實到位。

                二、穩步提升待遇保障水平

                各地要用好城鄉居民醫保年度籌資新增資金,確;踞t保待遇保障到位。鞏固提高政策范圍內住院費用報銷比例,建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷,具體方案另行制定。實行個人(家庭)賬戶的,應于2020年底前取消,向門診統籌平穩過渡;已取消個人(家庭)賬戶的,不得恢復或變相設置。

                提高大病保險保障功能。降低并統一大病保險起付線,原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定,低于該比例的,可不做調整;政策范圍內報銷比例由50%提高至60%;加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度,貧困人口起付線降低50%,支付比例提高5個百分點,全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線,進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。

                三、全面建立統一的城鄉居民醫保制度

                城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度尚未完全整合統一的地區,要按照黨中央、國務院部署要求,于2019年底前實現兩項制度并軌運行向統一的城鄉居民醫保制度過渡。制度統一過程中,要鞏固城鄉居民醫保覆蓋面,確保參保率不低于現有水平,參保連續穩定,做到應保盡保;完善新生兒、兒童、學生以及農民工等人群參保登記及繳費辦法,避免重復參保;已有其他醫療保障制度安排的,不納入城鄉居民醫保覆蓋范圍;妥善處理特殊問題、特殊政策,做好制度統一前后政策銜接,穩定待遇預期,防止泛福利化傾向。

                各地要聚焦城鄉居民醫療保障發展不協調不充分問題,結合醫療保障相關職能整合,在確保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的基礎上,統一經辦服務和信息系統,進一步提高運行質量和效率,確保統一的城鄉居民醫保制度全面建立,實現制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續、管理更加規范、服務更加高效的基本目標。

                四、完善規范大病保險政策和管理

                各省、自治區、直轄市要結合全面建立統一的城鄉居民醫保制度,統一規范大病保險籌資及待遇保障政策,推動統籌地區之間待遇保障標準和支付水平銜接平衡、大體一致。要根據《政府工作報告》及本通知提出的大病保險籌資和待遇政策調整任務,于2019年8月底前協商調整大病保險承辦委托合同,于2019年底前按最新籌資標準完成撥付,確保政策、資金、服務落實到位。

                要優化大病保險經辦管理服務。大病保險原則上委托商業保險機構承辦,各級醫療保障部門要完善對商業保險機構的考核機制,建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系,督促商業保險機構提高服務管理效能,在規范診療行為、控制醫療費用、引導合理就醫等方面發揮應有作用。通過平等協商完善風險分擔機制,因醫保政策調整導致商業保險機構虧損的,由醫;鸷蜕虡I保險機構合理分擔,具體比例在合同中約定。加強醫保經辦機構與商業保險機構之間的信息共享,明確數據使用權限,規范運行數據統計,商業保險機構定期向醫療保障部門報送大病保險數據,配合開展運行監測分析。

                五、切實落實醫療保障精準扶貧硬任務

                2019年是打贏脫貧攻堅戰的關鍵之年。各地要切實肩負起醫保扶貧重大政治任務,組織再動員再部署,按照《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》要求,狠抓政策落地見效。要確保貧困人口應保盡保,強化部門信息共享,加強動態管理,著力解決流動貧困人口斷保、漏保問題。要聚焦深度貧困地區、特殊貧困群體和“兩不愁、三保障”中醫療保障薄弱環節,充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能,用好中央財政提高深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平補助資金,提升資金使用效益,增強醫療救助托底保障功能。要健全醫保扶貧管理機制,統籌推進醫保扶貧數據歸口管理,加強醫保扶貧運行分析。要嚴格按照現有支付范圍和既定標準保障到位,不盲目提高標準、吊高胃口,準確掌握各類兜底保障形式,結合待遇調整和新增資金投入,平穩納入現行制度框架,防止“福利陷阱”和“待遇懸崖”問題。同時,要著眼促進鄉村振興戰略實施,建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長效機制。

                六、全面做實地市級統籌

                各地要鞏固提升統籌層次,做實城鄉居民醫保地市級統籌。實現地市級基金統收統支,全面推動地市級統籌調劑向基金統收統支過渡,提高運行效率和抗風險能力;實行“省管縣”財政體制的地區,醫療保障部門和財政部門要加強協同配合,完善撥付辦法。實現政策制度統一,提升籌資、待遇等政策制度決策層級,確保地市級統籌區內保障范圍統一、繳費政策統一、待遇水平統一;推進醫療救助管理層次與城鄉居民醫保統籌層次銜接,增強各類人群待遇公平性協調性。實現醫療服務協議管理統一,地市級統籌區內統一確定定點醫療機構和定點零售藥店,促進醫藥衛生資源互補共享,推動定點醫藥機構加強管理、提高質量和改善服務。實現經辦服務統一,規范統籌區內經辦管理服務流程,健全市、縣、街道經辦管理服務網絡,鼓勵有條件的地區探索統籌區內經辦機構垂直管理體制。實現信息系統統一,按照全國統一醫保信息平臺和業務標準的要求,高標準推進地市級統籌區內統一聯網、直接結算,確保數據可交換、可監控。鼓勵有條件的省、自治區、直轄市按照“分級管理、責任分擔、統籌調劑、預算考核”的總體思路探索制定省級統籌方案,報國家醫療保障局和財政部備案后實施。

                七、持續改進醫保管理服務

                各地要嚴格落實醫;鸨O管責任,通過督查全覆蓋、專項治理、飛行檢查等方式,保持打擊欺詐騙保高壓態勢。健全監督舉報、智能監控、誠信管理、責任追究等監管機制,提升行政監督和經辦管理能力,構建基金監管長效機制。加強醫;A管理工作,完善制度和基金運行統計分析,健全風險預警與化解機制,確;鸢踩椒運行。

                要以便民利民為第一原則優化醫療保障公共服務。整合城鄉醫保經辦資源,大力推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。著力深化“放管服”改革,簡化定點醫藥機構協議簽訂程序,加強事中事后監督,切實做好基金結算、清算工作,確保資金及時足額撥付。

                要鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關系轉移接續工作。以流動人口和隨遷老人為重點,優化異地就醫備案流程,加快推廣電話、網絡備案方式,使異地就醫患者在更多定點醫院持卡看病、即時結算。加強就醫地管理,將跨省異地就醫全面納入就醫地協議管理和智能監控范圍。

                八、加強組織保障

                城鄉居民基本醫療保障制度健全完善、治理水平穩步提升,關系億萬參保群眾的切身利益和健康福祉。各地要高度重視,切實加強領導,健全工作機制,嚴格按照統一部署,將城鄉居民醫療保障工作納入改善民生重點任務,壓茬推進落實落細,確保有關政策調整、待遇支付、管理服務于2019年9月底前落地見效。各級醫療保障部門要會同財政部門,加強統籌協調,建立部門之間信息溝通和協同推進機制,增強工作的系統性、整體性、協同性。要做好城鄉居民醫療保障特別是財政補助政策解讀和服務宣傳,及時回應社會關切,合理引導社會預期;要提前做好重要事項風險評估,制定輿論引導和應對預案;遇到重大情況,及時逐級報告國家醫療保障局、財政部。

              關于城鄉居民基本醫療保險門診保障政策的解讀

              近日,為貫徹落實黨的十九大和2019年政府工作報告有關任務要求,國家醫療保障局、財政部印發了《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號),文件提出的精準提高待遇水平、規范優化管理服務、切實落實精準扶貧等政策,公眾媒體廣泛關注,普遍給予好評。但社會上也有人對文件中“取消個人(家庭)賬戶”的理解并不準確,給參保人員帶來一些困惑。為回應社會關切,現解讀如下:

              一、居民醫保個人(家庭)賬戶是怎么來的?

              城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱居民醫保)整合了原有的城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度。其中,新農合于2003年起開始推行,主要解決大病醫療費用,為提高農村居民參保積極性,擴大制度的覆蓋面,在建立大病統籌基金的同時,建立了個人(家庭)賬戶,主要用于支付小額門診費用。城鎮居民醫保于2007年起開始推行,開展門診統籌,不設個人賬戶。

              新醫改推進過程中,提出普遍開展門診統籌,各地新農合的個人(家庭)賬戶隨之逐步向門診統籌過渡。特別是隨著2016年城鄉居民醫保的整合,制度保障能力不斷提升,大部分地方取消了新農合個人(家庭)賬戶,但也有個別地方保留了這一做法。

              二、居民醫保個人(家庭)賬戶的功能和存在的問題是什么?

              居民醫保個人(家庭)賬戶,主要用于支付參保人在門診發生的醫療費用,在制度建立初期對培育個人參保意識、促進個人參保繳費、迅速擴大參保覆蓋面等發揮了積極作用。但這一方式還存在一定局限性,而且隨著居民醫;I資標準提高和保障能力增強,實踐中其弊端逐步顯現。一是額度很小,保障不足,實際上難以起到門診保障的作用。二是共濟能力差,僅限于個人或家庭使用,還削弱基金整體保障能力。三是易誘發濫用。居民醫保門診保障向門診統籌過渡和轉換,相較于原有的個人(家庭)賬戶,可以在全體參保人中實現互助共濟,提高居民醫;鸬墓矟芰,符合社會保險風險共擔的基本原則,有利于為參保人提供更加公平的醫保待遇,為解決上述弊端提供了實現途徑。

              三、做好居民醫保門診保障有哪些措施?

              城鄉居民醫保個人(家庭)賬戶取消并不會降低居民的醫保待遇,而是通過推進門診統籌進行替代實現的。門診統籌有利于提高城鄉居民醫;鸸矟芰、增強基金共濟效應,能更好的保障城鄉居民醫保待遇,為參保群眾提供更多實實在在的權益。

              各地推進門診統籌后,可將門診小病醫療費用納入統籌基金支付范圍,群眾在基層醫療機構發生的常見病、多發病的門診醫療費用均可報銷,比例在50%左右。同時,為減輕參保群眾的門診大病負擔,對于一些主要在門診治療且費用較高的慢性病、特殊疾。ㄈ鐞盒阅[瘤門診放化療、尿毒癥透析、糖尿病患者胰島素治療等)的門診醫療費用,也納入統籌基金支付范圍,并參照住院制定相應的管理和支付辦法。

              國家在完善城鄉居民門診保障政策的同時,還不斷加大財政對居民醫保的投入,人均財政補助標準逐年提高,2013至2018年每年分別為280元、320元、380元、420元、450元、490元,2019年財政補助已經達到520元,是2009年的6.5倍;I資水平的提高,進一步加強了制度保障能力,為做好門診保障,將保障范圍進一步向門診小病延伸提供了有力支持。

              四、2019年居民醫保還有哪些惠民舉措?

              為貫徹落實中央有關要求,2019年城鄉居民醫療保障安排了一系列惠民舉措。一是提高財政補助標準。2019年城鄉居民醫保人均財政補助標準新增30元,達到每人每年不低于520元,新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力(在2018年人均籌資標準上增加15元)。二是提高大病保險保障水平。降低并統一大病保險起付線,原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定,大病保險政策范圍內報銷比例由50%提高至60%。三是落實醫保精準扶貧任務。充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能,著力解決流動貧困人口斷保、漏保問題;大病保險對貧困人口實施傾斜支付,起付線降低50%,支付比例提高5個百分點,全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線;醫療救助增強托底保障功能。四是加強公共服務。鞏固完善異地就醫直接結算,優化異地就醫備案流程。整合城鄉醫保經辦資源,大力推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”,方便群眾享受待遇。

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